睡眠自评问卷
失眠问卷
本睡眠问卷参考美国睡眠医学学会的文献，能简单评估您是否存在睡眠异常，以及睡眠问题对您健康的影响。
本项评估不能替代睡眠专家的建议，如您怀疑自己患有失眠，请与我们睡眠专家团队沟通，免费热线400-1133-966
您是否患有失眠?(请对所有项目进行回答)
• 我容易对事情感到焦虑，很难放松。
• 白天我经常觉得疲乏、情绪多变、困倦、精力不足。
• 晚上我脑海中浮现各种思绪，阻止我入睡。
• 工作日我有入睡困难，而周末或休假时睡眠很好。
• 我经常需要30分钟或更长的时间才能入睡。
• 我夜间容易醒来，醒后再难入睡。
• 我经常醒得比自己预想得早。
• 我预感自己每周都有几晚睡眠会有问题。
• 我经常觉得伤心或抑郁。
如果您有2个或2个以上回答为是，您可能存在失眠，作为慢性疾病它影响10%的人群，请与专业的睡眠医师进行沟通，免费热线400-1133-966;
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发作性睡病问卷
本睡眠问卷参考美国睡眠医学学会的文献，能简单评估您是否存在睡眠异常，以及睡眠问题对您健康的影响。
本项评估不能替代睡眠专家的建议，如您怀疑自己患有发作性睡病，请与我们睡眠专家团队沟通……
您是否患有发作性睡病?(请对所有项目进行回答)
• 我会在工作、吃饭或谈话等不合适宜的情况下睡着。
• 无论我多努力，白天都会时不时睡着。
• 我情绪激动时，如大笑，会出现颈无力、腿软甚或摔倒。
• 我刚醒来或入睡时会看到生动的梦境样画面。
• 我短暂打盹后会觉得头脑清醒，但很快又会觉得困倦。
• 有时我快入睡或刚醒来时会出现睡瘫，有几秒钟感觉自己不能动。
如果您有2个或2个以上回答为是，您可能存在发作性睡病，这种神经系统疾病会让您觉得非常疲倦，有时会出现不可控制的睡眠发作，请与专业的睡眠医师进行沟通，免费热线400-1133-966
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异态睡眠问卷
本睡眠问卷参考美国睡眠医学学会的文献，能简单评估您是否存在睡眠异常，以及睡眠问题对您健康的影响。
本项评估不能替代睡眠专家的建议，如您怀疑自己患有异态睡眠，请与我们睡眠专家团队沟通……
您是否患有异态睡眠?(请对所有项目进行回答)
• 我经常会有不好的梦境或恶梦。
• 我有时在极度恐惧中醒来而且心率加快，几乎没有记忆，如果有的话，也是恶梦。
• 我偶尔醒来会感到困惑，不知道自己在哪里。
• 我的梦境让我很害怕，别人说我梦中会踢腿、挥拳击打。
• 别人说我经常说梦话、梦游。
如果您有2个或2个以上回答为是，您可能存在异态睡眠，如果您有睡眠相关事件造成伤害的危险，如梦游，睡眠中异常行为，请与专业的睡眠医师进行沟通，免费热线400-1133-966
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Epworth睡眠量表(ESS)
您的打鼾有问题吗?
您的打鼾或疲乏影响生活质量吗?请填写Epworth睡眠量表评价鼾症对您困倦程度的影响，ESS可初步说明您是否有潜在睡眠疾病。专业的睡眠医师可以帮助您进一步检查及治疗。
请选择您在下列情况下打瞌睡的可能性(注意不仅仅是感到疲倦)
坐着阅读书刊
看电视
在公共场所坐着(例如剧场或开会)
作为乘客乘坐1小时，中间不休息
条件允许情况下，下午躺下休息
坐着与人谈话
午餐未饮酒情况下，餐后静坐休息
堵车时，停车数分钟
(注：每个情况下给出以下四种选项的下拉菜单供患者选择，并在患者选完后自动计算得分从不打瞌睡=0;轻度可能打瞌睡=1;中度可能打瞌睡=2;很可能打瞌睡=3)
如果您的得分在10分以上，您可能患有潜在睡眠疾病，建议您与专业的睡眠医师联系进行评估，如果您想进一步咨询，请拨打免费热线400-1133-966
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睡眠呼吸暂停问卷
本睡眠问卷参考美国睡眠医学学会的文献，能简单评估您是否存在睡眠异常，以及睡眠问题对您健康的影响。
本项评估不能替代睡眠专家的建议，如您怀疑自己患有睡眠呼吸暂停，请与我们睡眠专家团队沟通……
您是否患有睡眠呼吸暂停?(请对所有项目进行回答)
• (Snore)别人说我打鼾，而且声音很响(比普通说话声音大，或隔着门可以听到)。
• (Tired)我晚上睡眠好，但白天觉得困倦，特别是开车或工作时。
• (Observed)有人告诉我，经常有睡眠中呼吸停顿。
• (Pressure)我有高血压，目前接受药物治疗。
• (BMI)我体重超标，BMI大于35kg/m2。
• (Age)我的年龄大于50岁。
• (Neck Circumference)我的颈围大于40.6cm。
• (Gender)我是男性。
STOPBAN是简易评估您是否存在睡眠呼吸暂停的量表，如果您有3个或3个以上回答为是，您可能存在阻塞性睡眠呼吸暂停，以下的因素也会提示您可能患有睡眠呼吸暂停。
• 白天即使克制，我也会不自觉的睡着
• 我的朋友和家人认为我经常脾气不好，易怒。
• 我早晨起来经常觉得口干。
• 我经常早晨起来头痛。
• 我的亲人中有罹患睡眠呼吸暂停者。
睡眠呼吸暂停若不进行正规治疗可能增加您罹患心脏病、脑卒中，甚至死亡的风险，请与专业的睡眠医师进行沟通，免费热线400-1133-966
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不宁腿综合征问卷
本睡眠问卷参考美国睡眠医学学会的文献，能简单评估您是否存在睡眠异常，以及睡眠问题对您健康的影响。
本项评估不能替代睡眠专家的建议，如您怀疑自己患有不宁腿综合征，请与我们睡眠专家团队沟通，免费热线400-1133-966
您是否患有不宁腿综合征?(请对所有项目进行回答)
• 有时晚上我不能让自己的腿保持静止，我必须得活动一下才觉得舒服。
• 别人说我晚上睡眠中会踢腿或挥胳膊。
• 我平躺时，经常觉得腿部有疼痛、蚁行或麻木等异常的感觉。
• 我夜间经常会由于“腿抽筋”或腿部不适而醒来，必须走动来缓解。
